Zorgthema‘s in praktijk

Tussen de eerstelijnshulpverleners in Bocholtz en Simpelveld bestaat een nauwe samenwerking met als doel de medische zorg in Bocholtz en Simpelveld te optimaliseren. De afgelopen jaren zijn diverse projecten ontwikkeld. De overheid en de zorgverzekeraars stimuleren de huisartsen steeds meer om aan ketenzorg deel te nemen. Dit is multidisiplinaire zorg, waarbij de zorg wordt georganiseerd rondom de zorgvraag van de patiënt. De afgelopen jaren zijn diverse projecten ontwikkeld tav Diabetes, Astma/COPD, hart- en vaatziekten en ouderenzorg. De zorg voor een groot aantal patiënten met diabetes, Astma/COPD, hart- en vaatziekten en ouderzorg vindt plaats volgens een zorgprotocol dat ontwikkeld is in samenwerking met de HOZL, Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg. In de zorgprogramma’s wordt samengewerkt door huisarts, praktijkondersteuner, dietiste, apotheek en thuiszorg. De zorgprogramma’s worden jaarlijks geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.

In het najaar van 2010 is binnen de beide gezondheidscentra ook gestart met een special zorgprogramma voor patiënten die vanuit het verleden al bekend zijn met hart- en vaatziekten of die nu een risico lopen op hart en vaatziekten. Door middel van extra medisch toezicht en begeleiding wordt getracht de kans op (herhaling) van hart- en vaatziekten te verminderen voor de individuele patiënt. In dit zorgprogramma, dat ontwikkeld is door de zorggroep HOZL, wordt samengewerkt door huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut en zonodig diëtiste.

Zorgprogramma Ouderen
In de gezondheidscentra in Bocholtz en Simpelveld is er speciale aandacht voor oudere mensen. Het team van huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, thuiszorgmedewerkers en maatschappelijk werk komen met regelmaat bijeen om de optimale zorg te kunnen leveren aan de oudere patiënt. De huisartsen hebben daarnaast nog een apart overleg met de apotheker waarin het medicijn gebruik besproken wordt.

Zorgprogramma Dementie
Sinds 2001 wordt de zorg voor patiënten met dementie en hun mantelzorgers gestructureerd door de wijkverpleegkundige en de huisarts. Voorlichting en advisering van de mantelzorgers spelen een grote rol in de begeleiding. Met dit zorgprogramma heeft de Stichting Eerstelijnszorg Bocholtz Simpelveld de publieksprijs van de NPCF (Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie) gewonnen. In het kader van dit zorgprogramma vindt drie keer per jaar "Effe Kalle" plaats, een ontmoetingsavond voor dementerenden, hun mantelzorgers en geïnteresseerden. De onderwerpen en de sprekers wisselen.
De tandarts en de mondhygiëniste hebben de medewerkers van het zorgcentrum en de medewerkers van de thuiszorg geleerd een goede mondhygiëne bij dementerende mensen toe te passen.

Zorgprogramma Intensieve Thuiszorg
Het doel van dit zorgprogramma is door goede samenwerking de patiënt menswaardig thuis te kunnen laten sterven c.q. thuis te verzorgen. Centrale rol in de uitvoering van dit zorgprogramma is weggelegd bij de praktijkverpleegkundige van beide gezondheidscentra.

Zorgprogramma Transmurale en Complexe zorg
Dit zorgprogramma omvat de wekelijks ziekenhuisbezoeken van de praktijkverpleegkundige op indicatie van de huisartsen. De praktijkverpleegkundige inventariseert de problemen op het moment dat het gaat om complexe zorg en draagt, in overleg met de huisartsen, zorg voor het realiseren van de juiste zorg voor de patiënt in de thuissituatie.

Zorgprogramma Decubitus
In het Zorgprogramma Decubitus zijn afspraken gemaakt over wondverzorging door huisartsen, thuiszorg, apotheker en Zorgcentrum. Alle betrokken hulpverleners werken volgens protocol op dezelfde wijze. Het protocol is geëvalueerd met Mitralis Wond Expertise Centrum.

Zorgprogramma Medicatie bij Kinderwens/zwangerschap en Borstvoeding
De verloskundigen, huisartsen en apotheek vragen aan de patiënt toestemming om informatie uit te wisselen als een patiënt zwanger wenst te geraken dan wel al zwanger is of borstvoeding geeft. Doel van deze uitwisseling is extra controle en begeleiding in het gebruik van medicatie in deze fasen.
De apotheker kan op deze manier de medicatiebewaking optimaliseren.

Zorgprogramma Osteoporose
In 2012 is een nieuwe richtlijn voor de behandeling van osteoporose voor de huisartsen opgesteld. Aan de hand van het elektronisch medisch dossier wordt beoordeeld of alle mensen met osteoporose de behandeling naar de nieuwste inzichten krijgen en zo nodig wordt de behandeling aangepast.

Zorgprogramma Depressie
Het GGZ team (huisarts, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, maatschappelijk werk, psycholoog) hebben afspraken gemaakt over de behandeling en eventuele verwijzing van mensen met een depressie. Het GGZ team komt twee keer per maand bij elkaar voor overleg.

Zorgprogramma slaapstoornissen
Het chronisch gebruik van benzodiazepines (slaaptabletten) in deze regio is hoog ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Dit was de aanleiding om te starten met het zorgprogramma slaapstoornissen. De huisartsen, psychosomatisch fysiotherapeut en de apothekers werken samen om te voorkomen dat nieuwe patiënten benzodiazepines chronisch gaan gebruiken.

Zorgprogramma Medicatie Kwaliteits Indicatoren
Vier keer per jaar is overleg tussen huisarts en apotheker voor het bespreken van de items uit het Doelmatig Geneesmiddelen Voorschrijven van het afgelopen kwartaal. Voorschriften die niet voldoen aan de beschreven norm worden op patiënt niveau besproken en zo nodig wordt het medicamenteuze beleid aangepast.

Individueel Zorgplan
Bij de behandeling van Diabetes, COPD of hart- en vaatziekten kan gebruik gemaakt worden van het individueel Zorgplan. Hierbij maakt de patiënt zelf de keuze wat hij wil doen om zijn gezondheidsrisico’s zoveel mogelijk te beperken. Het is dus niet de arts die zegt wat de patiënt moet doen. De arts en de praktijkondersteuner begeleiden de patiënt in het stellen en evalueren van zijn eigen haalbare doelen. Daarnaast vinden natuurlijk de gebruikelijke controles plaats. Deze manier van werken levert veel gezondheidswinst op.


Praktijkondersteuner Diabetes
Anouk Aarts

Praktijkondersteuner Astma/COPD en Ouderenzorg
Carlijn Wijnen

Praktijkondersteuner Hart- en vaatziekten
Christa Ruyters 

Praktijkondersteuner Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) - Volwassenen / ouderen
Desiree Hengelbrock

 Praktijkondersteuner Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)- Jongeren
Joni Henskens

Contact

Huisartsenpraktijk Bocholtz
Kommerstraat 51
6351 ES Bocholtz
Tel. 045 - 544 12 13

De praktijk is geopend van maandag t/m vrijdag
van 8.00 - 13.00 uur en van 14.00 - 17.00 uur.

Tussen 10.45 - 11.00 uur en 13.00 - 14.00 uur
is de praktijk gesloten en alleen voor
spoedgevallen bereikbaar.

Spoednummer : 045 - 5441208

Praktijknummer : 045 - 5441213
Huisartsenpost Oostelijk Zuid Limburg :            045 - 5778844
Receptenlijn : 045 - 5441213
Faxnummer : 045 - 5680168